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Last updateGio, 16 Ott 2014 12am

La Colite Ulcerosa

1.Cos'è la Colite Ulcerosa?

La Colite Ulcerosa (CU) è una malattia infiammatoria intestinale che interessa il retto ed il colon. L'intestino tenue non è mai interessato dall'infiammazione.
E' una malattia cronica caratterizzata da fasi di attività alternate a fasi di remissione completa;nel corso delle fasi di attività l'infiammazione interessa la mucosa, ossia la superficie più interna della parete intestinale, che diventa arrossata, fragile ed ulcerata.
La malattia interessa il retto in tutti i casi e può "estendersi" ai segmenti a monte del colon in modo uniforme e continuo.
A seconda dell'estensione delle lesioni a carico del colon possiamo distinguere schematicamente vari tipi di CU:

  • La colite distale (60% dei casi), che comprende la proctite (in cui solo il retto è interessato) e la proctosigmoidite (con interessamento anche del sigma). 
  • La pancolite (15 % dei casi), che interessa il retto e la totalità del colon.
  • Le forme subtotali (25% dei casi) comprese tra le forme distali e la pancolite.

2. Quali sono le differenze con la Malattia di Crohn?

La diagnosi di M. di Crohn e colite ulcerosa è basata sulla combinazione di dati clinici, endoscopici, istologici e radiologici. 
Alcuni aspetti clinici possono essere similari alla malattia di Crohn tuttavia, contrariamente alla colite ulcerosa,  quest'ultima  può interessare tutti i segmenti del tratto gastro-enterico, dalla bocca all'ano, in genere in modo discontinuo; inoltre, nella malattia di Crohn, l'infiammazione interessa la parete intestinale a tutto spessore.

3. ...e con la colite indeterminata?

Il termine di colite indeterminata è stato introdotto dagli anatomopatologi per indicare quei campioni operatori che mostravano la presenza di caratteristiche sia della CU che della MC. Negli anni più recenti, il termine di Colite indeterminata è stato utilizzato più ampiamente per includere tutti i casi con evidenza endoscopica, istologica e radiografica di un'infiammazione cronica confinata al colon, ma con assenza di criteri diagnostici certi di CU o MC. In genere, questa diagnosi va considerata come diagnosi temporanea, nel senso che il follow-up attento dovrebbe orientare verso l'una o l'altra diagnosi. Tuttavia, esiste anche la possibilità che la Colite indeterminata possa essere un'entità a se stante.

4.Quale è la diffusione della CU nella popolazione italiana?

La frequenza della CU varia da una nazione all'altra; il massimo tasso di incidenza si riscontra nell'Europa del nord west e negli Stati Uniti. In Italia il numero di nuovi casi all’anno è compreso tra  6  e  8  su 100.000 abitanti. Si può calcolare che in Italia ci siano tra i 60 e i 100.000 casi di CU, con una distribuzione sostanzialmente equilibrata trai sessi.
La malattia può insorgere a tutte le età ma di solito si manifesta nel giovane adulto.

5.Quali sono le  cause dell'insorgenza della CU?

Restano attualmente sconosciute. Molteplici fattori possono essere implicati.

  • un fattore genetico: esiste una predisposizione genetica per la CU. La malattia è più frequente nei parenti di primo grado di un paziente affetto, rispetto alla popolazione generale ed è più frequente in determinate popolazioni. La presenza di un familiare di primo grado affetto da CU è, al momento, il maggior fattore di rischio per lo sviluppo della malattia .
  • un fattore infettivo: sembra che certi batteri o virus possano intervenire quantomeno nei processi di riacutizzazione della malattia.
  • fattori immunologici: anomalie a livello della regolazione del sistema immunitario sono state ben descritte nei pazienti con CU, soprattutto a livello del sistema immune….. della mucosa intestinale.
  • ruolo della flora batterica intestinale: vi è evidenza di una ridotta tolleranza immunologica nei confronti della propria flora batterica nei pazienti con MICI; inoltre, vi è evidenza di un'alterazione della flora con evidenza di aumento di batteri potenzialmente patogeni e riduzione delle concentrazione di batteri "protettivi", come lattobacilli e bifido batteri, anche se un unico agente infettivo causale della malattia non è mai stato identificato.
  • In ogni caso la CU non è né contagiosa né ereditaria in senso stretto.

6.Come si manifesta la malattia?

In genere, le manifestazioni cliniche dipendono in buona parte dall'estensione della malattia e dall’intensità dell’infiammazione.
Le principali comprendono sintomi di natura intestinale. La rettorragia (passaggio di sangue dal retto) è costante. La Proctite si manifesta con sanguinamento, emissione di muco e tenesmo, ovvero stimolo frequente all'evacuazione.

Le formedistali si manifestano con diarrea ed emissione di sangue e muco. Nelle forme più severe possono apparire dolore addominale, febbre, dimagrimento. Più raramente abbiamo un corteo di sintomi extraintestinali: più spesso a carico delle articolazioni, della pelle, degli occhi e del fegato.

7.Quali esami sono necessari per diagnosticare con certezza una CU?

La diagnosi di CU dipende da un insieme di dati clinici e test diagnostici. L'esame endoscopico del colon (colonscopia) costituisce l'esame cardine in questi pazienti. All'esordio, permette la diagnosi sia attraverso l'aspetto macroscopico, che attraverso l'esame istologico di campioni della mucosa. Nel follow-up del paziente, inoltre, permette di stabilire due criteri fondamentali per un corretto approccio terapeutico: l'attività endoscopica della malattia, che talora non si correla con l’entità dei sintomi, e l'entità del coinvolgimento del colon. La colonscopia realizzata con lo strumento flessibile permette di esaminare direttamente tutto il colon. Quest'ultimo esame necessita di preparazione, eseguita con purganti assunti per os e permette nello stesso tempo di eseguire biopsie della mucosa. Altri esami frequentemente utilizzati nella diagnosi o nel follow-up di CU sono quelli ematochimici, gli esami microbiologici delle feci, gli esami radiologici ed ecografici.
In certi casi, nonostante l'uso di esami complementari, e malgrado l'esperienza dell'operatore, é difficile porre una diagnosi esatta nel corso del primo attacco. In questo caso saranno spesso il decorso clinico e l'evoluzione a dirimere i dubbi diagnostici.

8.Negli esami di controllo da effettuare, esiste una periodicità da rispettare? 

Sicuramente è opportuno eseguire dei controlli clinici e laboratoristici periodici (ad esempio ogni 6 mesi), con esecuzione di un esame endoscopico (rettoscopia o, meglio, colonscopia parziale o totale) in caso di ricomparsa dei sintomi della malattia soprattutto quando non vi è una risposta adeguata alla terapia instaurata. Dopo 8/10 anni dall'esordio della malattia è inoltre necessario iniziare un programma organizzato di sorveglianza endoscopica con colonscopie periodiche accompagnate da biopsie multiple.

9.Le riacutizzazioni della malattia sono frequenti?

E' impossibile predire la frequenza degli attacchi ma circa 1 o 2 recidive all’anno sono comuni. La frequenza delle recidive è sicuramente ridotta dal trattamento di mantenimento ed è minore quando si ottiene una completa remissione endoscopica ed istologica. Purtroppo esistono anche forme sub-acute o croniche che possono comportare un problema per la vita di relazione del paziente.

10.Quali sono le complicanze della malattia?

Si possono verificare  sia complicanze di tipo intestinale che complicanze di tipo extraintestinale. Nel caso di un attacco severo, è necessaria l'ospedalizzazione e l'instaurazione di un trattamento intensivo per evitare complicanze quali il Megacolon tossico, dilatazione tossica del colon, che necessia di un rapido intervento chirurgico per evitare la perforazione, e la sepsi. L'eccessiva perdita di sangue e di liquidi può indurre una anemizzazione e turbe idro-elettrolitiche anche molto gravi. 

11.Quali sono, in particolare, le complicanze extraintestinali? 

Si distinguono in:

  • Cutanee (5-20%): Eritema nodoso (nodulo sottocutaneo dolente ed arrossato); Pioderma gangrenoso (ulcerazioni che manifestano una certa difficoltà a guarire).
  • Articolari (2-20%): assiali (spondilite anchilosante, sacro-ileite) e periferiche (artriti enteropatiche, di Tipo 1 o pauciarticolari e di Tipo 2 o poliarticolari) con andamento correlato all'attività della colite.
  • Oculari (1-3%): irite, episclerite e uveite.
  • Epatiche (5-50%):  calcolosi della colecisti, steatosi, Colangite sclerosante.
  • Renali (1-10%); nefrolitiasi e amiloidosi.

12.La colite ulcerosa  aumenta il rischio di cancro del colon?

Esiste un aumentato rischio di cancro del colon-retto correlato con la durata e l'estensione della malattia, fattori indipendenti di rischio. Il rischio di sviluppo di una neoplasia diventa maggiore che nella popolazione normale dopo una durata di malattia di 8-10 anni. A maggior rischio sono i pazienti con estensione totale e sub-totale della malattia e con un andamento cronicamente attivo. Altri fattori che aumentano il rischio sono l’essere affetti anche da colangite sclerosante e avere dei familiari con storia di carcinoma del colon. Studi recenti hanno comunque  mostrato che il rischio di cancro nella CU è stato, nel passato, sopravvalutato, e se viene condotta una attenta politica di screening e di follow up, una terapia cronica corretta (la mesalazina ha mostrato di recente un effetto chemiopreventivo), il rischio dell'insorgenza di un carcinoma in colite ulcerosa è di poco superiore a quello della popolazione generale.  

13.Quale  é  il trattamento medico della CU?

Poiché la causa della CU rimane ignota, non esiste un trattamento medico in grado di ottenerne una completa guarigione.
Il trattamento della riacutizzazione si avvale delle seguenti categorie di farmaci:

  • Salicilati: ovvero Salazopirina (associazione tra un sulfamidico ed il 5-ASA) e i preparati contenenti il 5-ASA, sia in formulazioni orali che locali (supposte , clismi, gel, schiume).
  • Corticosteroidi tradizionali sistemici (per via orale e parenterale).
  • Immunosoppressori quali l'azatioprina , la 6-mercaptopurina e il Metotrexate che hanno un'efficacia che si evidenzia dopo 2-3 mesi di trattamento (prevalentemente utilizzati nei pazienti cortico-dipendenti o con cronica attività della malattia).
  • Ciclosporina, immunosoppressore ad azione rapida che ha mostrato efficacia sia se somministrato ev che per os nella forme severe di CU che non rispondevano alla terapia con corticosteroidi per ev.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati farmaci con particolari caratteristiche. IN particolare essi sono rappresentati da:

  • i corticosteroidi a scarso assorbimento quale il Beclometasone dipropionato, che esiste sia in formulazioni topiche che orali a rilascio nell'ileo terminale e nel colon. Questi farmaci possono essere utili nei pazienti con malattia ad attività lieve-moderata che non hanno risposto, o che hanno risposto solo parzialmente, alla terapia con preparazioni a base di 5-ASA.
  • L'infliximab, anticorpo monoclonale anti-TNF α, che si somministra in infusioni endovenose e solo in regime ospedaliero. Questo farmaco ha mostrato grande efficacia, sia nei pazienti con colite severa non rispondente alla terapia intensiva con corticosteroidi sistemici, sia nell'indurre la remissione nei pazienti con malattia cronicamente attiva e non rispondente agli steroidi e agli immunosoppressori.
  • I probiotici: preparazioni probiotiche hanno mostrato, in alcuni studi preliminari (che necessitano di ulteriori conferme), efficacia nel mantenimento della remissione e nel trattamento delle forme lievi-moderate.

Come abbiamo detto, sono parametri fondamentali per un corretto approccio terapeutico nella malattia attiva: 

  • il grado di attività;
  • l'estensione dell'infiammazione.

E', infatti, importante distinguere fra attacchi di grado lieve-moderato, che vengono in genere gestiti ambulatoriamente, dagli attacchi severi che necessitano dell'ospedalizzazione e di un trattamento intensivo con corticosteroidi per ev.
L'altra importante distinzione è quella fra coliti distali/coliti sinistre (queste ultime con estensione della infiammazione fino alla flessura splenica) dalle forme di colite sub-totale o totale. Nel primo caso la terapia topica rappresenta la prima scelta, mentre nelle forme estese non può essere sufficiente perché non è in grado di raggiungere le sedi prossimali di malattia.
La terapia di mantenimento, per prevenire l'insorgenza di una nuova riaccensione,  è basata  sulla salazopirina ed  i farmaci a base di 5-ASA.
Nelle forme croniche resistenti al trattamento  si può eventualmente utilizzare l'azatioprina, un immunosoppressore di grande efficacia che tuttavia impone  una sorveglianza clinica e laboratoristica rigorosa.

14.Quando è necessario un intervento chirurgico?

La chirurgia è necessaria nelle forme severe che non rispondono entro breve, (7-10 giorni), ad un trattamento intensivo con corticosteroidi ev, ciclosporina  o Infliximab, oppure nelle forme croniche, invalidanti, resistenti  al trattamento medico, o corticodipendenti (con effetti indesiderati importanti). Ovviamente, l’intervento è necessario quando la malattia viene complicata dall’insorgere di un carcinoma o di una displasia grave, lesione chiaramente precancerosa. In tutti i casi, il  colon è asportato totalmente. Per ciò che riguarda il retto abbiamo due opzioni:

  • la conservazione del retto con anastomosi ileo rettale, che però espone al rischio di nuove riaccensioni del processo infiammatorio  nel retto residuo.
  • la rimozione del retto ed il confezionamento con l'intestino tenue di un ileo ano anastomosi, con pouch o tasca ileale che sostituisce il retto. Tale intervento permette di  rimuovere completamente la malattia.

In tutti i due casi l'ano è conservato e si ripristina la canalizzazione attraverso di esso; la scelta tra le due procedure è condizionata dal grado di interessamento del retto, la qualità dello sfintere anale e l'età del paziente.

15.Eseguito l'intervento chirurgico, vi è un rischio di recidiva?

Il rischio di recidiva esiste solo nel caso di ileo-retto-anastomosi, con possibilità di riaccensione dell'infiammazione nel retto residuo.
Nel caso di intervento di ileo-ano-anastomosi con pouch si può verificare, nel 15-30% dei casi, una pouchite, ovvero l'infiammazione della pouch ileale o neo-ampolla rettale, che in genere recede rapidamente con terapia antibiotica ed è, probabilmente, dovuta alla stasi fecale e quindi alla eccessiva presenza di batteri all'interno della pouch, che è rivestita da mucosa ileale non abituata a contenere alte concentrazioni di batteri. I probiotici ad alte concentrazioni hanno mostrato grande efficacia nella prevenzione dell'esordio della pouchite e nella prevenzione delle recidive.

16.Qual è il ruolo dell'alimentazione nella cura della CU?

Non esistono evidenze che suggeriscano un ruolo dell'alimentazione nella patogenesi, nella comparsa delle recidive della malattia o nella terapia della CU. 
E' fondamentale, nei pazienti con malattia severa, un ripristino di condizioni di nutrizione normali, anche se né la terapia nutrizionale parenterale né il digiuno hanno mostrato un effetto sull'evoluzione della severità della malattia.

L’unica indicazione che si può consigliare ai pazienti con CU è quella di ridurre le fibre (frutta, verdura, cibi integrali) nelle fasi acute con diarrea per non aumentare questo sintomo invalidante…..

17.Il fumo esercita una funzione nell'aggravamento della malattia?

Al contrario di quanto avviene nella M. di Crohn, in cui il fumo rappresenta un importante fattore di rischio sia per le recidive che per le complicanze, gli interventi chirurgici e le recidive post-chirurgiche, il fumo nella colite ulcerosa sembra svolgere in realtà un effetto protettivo. Per tale motivo sono stati condotti studi clinici con l'impiego di preparazioni contenenti nicotina (cerotti transdermici o clismi) peraltro con risultati solo in parte positivi e con frequenti effetti collaterali.

18.La colite ulcerosa  è compatibile con una vita normale?

Nella grande maggioranza dei casi i pazienti riescono ad avere una normale qualità di vita. Le uniche limitazioni si hanno quando la malattia è in fase attiva, soprattutto se l’attività  è particolarmente intensa.
La gravidanza non è assolutamente controindicata. E' consigliabile pianificarla quando la malattia è in stabile remissione e in presenza di una sorveglianza medica attenta.